최근 국가의료보장국은 국가발전개혁위원회, 국가위생건강위원회와 함께 ‘의료보험이 기층의료위생봉사 발전을 지지할 데 관한 지도의견’을 발표했다. 아래에 몇가지 관련 내용을 다음과 같이 해석한다.

◆‘의견’은 기층의료위생기구의 안정적인 운영을 지지하고 봉사능력을 향상시키기 위해 어떤 구체적인 조치를 취하는가?

첫째, 의료보험기금이 기층으로 조정,하향되도록 지지하고 기금보장 경로를 명확히 하여 기층의 예기를 안정시킨다.

의료보험기금의 지역총액 관리를 보완하고 기금의 원활한 운영을 보장하는 것을 기반으로 총액편성구조를 최적화하여 기층에 대한 지지를 합리적으로 반영함으로써 년간 신규 의료보험기금이 기층으로 적절하게 편향되게 한다. 의료공동체의 총액지급을 보완하고 의료공동체의 총액, 성과평가, 잔액류용 등에 중점을 두어 잔액분배가 기층으로 편향되게 명확히 한다. 기층기관의 지정범위를 확대하고 지정자원 배치를 합리적으로 계획하는 토대에서 적시에 자격을 갖춘 기층의료위생기구를 지정하며 향진(가두)에 최소 1개 의료구조지정 기층기구를 설치한다.

둘째, 기층이 가격정책을 잘 활용하여 적절한 봉사를 제공하도록 격려한다.

기층에서 가격종목정책을 잘 실시하도록 지도하고 종목설립지침의 구현과 결합하여 방문봉사비용, 호스피스비용, 가족병상 건설비용, 인터넷진단 비용(재진료), 중의, 재활 등 종목을 잘 활용하는 것을 격려한다. 기층의료위생기구의 가격관리를 최적화하고 일반진료비용을 원칙상 10원 좌우로 명확히 하며 의료봉사가격체계를 분류, 최적화하고 맞춤형 등급별 진료 례를 들면 1차, 2차 수술치료, 간호, 영상검사와 화험 등 부동한 등급기구의 가격차이를 적절히 줄이며 일부 균질화 정도가 높은 종목에 대해 지역내 가격 협상을 촉진한다.

셋째, 기층특성에 알맞는 지급개혁을 추진한다. 기층에 알맞는 외래진료 지급방식 즉 외래진료비용을 인당 환자 지급과 만성질환 관리의 상호결합 탐색을 격려하며 기층 외래진료비용 지급과 가정의사 계약체결 련동을 강화해 계약을 체결한 주민의 외래진료비용을 인당 기층 혹은 가정의사팀에 지불하는 것을 탐색한다.

또한 입원시 질병종류에 따르는 지급의 질과 능률성을 공고히 하고 분조방안을 동적으로 조정하며 적절하게 기층병종을 선택하는 동시에 중의지급, 질병종류 지급 주요요소 관리, 데이터 공개에 대한 요구를 제기했다.

넷째, 의료보험기금 결산의 능률성을 제고한다. 의료보험기금의 선지급정책을 실시하고 즉시결산 범위를 확대하며 사업절차를 최적화하고 결제기한을 단축한다. ‘의료보험기금 결산 질 및 능률성 증가 3년 행동’을 전개해 2028년부터 매년 3월말까지 전년도 결산을 완료한다. 기금결산절차를 표준화하고 기층의료위생기구 자금류통 압력을 적절하게 완화한다. 조건이 갖춰진 지역에서 기층의료위생기구의 의료보험봉사 질보증금 비률을 낮추도록 격려한다.

◆‘의견’은 환자의 기층진료를 인도하는 데 어떤 구체적인 조치를 취하는가?

첫째, 기층의 대우수준을 제고한다. 외래진료 보장을 강화함으로써 종업원의료보험 일반외래진료 비용이 정책범위내에서 지급 비률이 50%보다 낮아서는 안되며 주민의료보험 외래진료 총괄은 주로 기층의료위생기구에 의존해 전개하고 정책범위내에서 지급 비률이 50%보다 낮아서는 안되며 의료보험이 조건을 갖춘 지역에서 기층으로 편향하도록 격려한다.

기층에서 조건에 알맞은 만성질병 환자에게 최장 12주간의 장기처방을 발급할 수 있도록 지지하며 장기처방은 차수 평균비용 평가에 포함되지 않도록 명확히 하여 기층의료위생기구 의사가 환자의 병세에 따라 합리적인 진료방안을 마련할 수 있도록 한다.

입원시 차별화된 대우정책을 실시하고 다양한 수준의 의료기구 결산비률을 적절하게 확대하며 기금지지 능력, 대중의 의료수요, 기층의료봉사 능력을 통합해 기층의료위생기구의 입원시 최저지급기준을 합리적으로 결정한다.

둘째, 가정의사 계약봉사를 지지한다. 조건이 갖춰진 지역에서 기층의료위생기구 보험기금과 기본공공위생봉사자금을 총괄하도록 격려하며 기층의료위생기구에서 가정의사가 계약봉사내용을 확대하도록 지지하고 지역특성에 맞게 기본봉사 류형과 개인화된 봉사류형 내용을 세분화하도록 한다.

기본봉사 류형에 의료보험봉사종목 관리가 포함된 경우 규정에 따라 코드관리와 의료보험 지급을 잘 리행해야 한다. 맞춤형 봉사류형은 계약을 체결한 기층의료위생기구가 절차에 따라 현급 위생부문에 등록하며 비용은 개인이 부담한다.

셋째, 약품공급 보장 능력을 제고하는 것을 지지한다. ‘3단계’ 약물사용 접목련동기제 뿐만 아니라 의료공동체내에서 약물구매, 배송 및 사용에 대한 일체화 관리기제를 보완해 처방이 규범적으로 류통되고 약물사용 수요가 정확하게 매칭되도록 한다.

‘의료보험약품 클라우드플랫폼’ 구축을 가속화하여 대중과 기층의료기구가 긴급히 수요되는 약품 조회 및 배치 요구를 일층 충족시키고 집중구매정책의 적용범위를 확대하며 기층에서 흔히 볼 수 있는 질병 및 만성질병 약품의 구매, 배치, 사용범위를 확대한다.

넷째, 기층의료보험의 편리한 봉사를 제고한다. 기층에서 사이트운영 및 단말설비를 설치하고 집적얼굴인식기술의 적용을 통합하도록 지지해 기층의료위생기구의 얼굴인식 지급방식을 가속화하며 기층의료일군의 의료보험정책 업무 양성과 지도를 강화해 기층의료위생기구의 의료보장 봉사능력을 제고한다.

조건을 갖춘 지역에서 의료보험 ‘지능처리’를 추진하도록 격려해 의료보험지능체에 의존하여 가입자와 기층의료위생기구에 24시간 온라인 지능형 상담을 제공한다.

◆‘의견’은 긴밀형 현역의료위생공동체 총액지급정책을 보완하는 데 어떤 구체적인 조치를 취하는가?

긴밀형 현역의료위생공동체 건설을 전개하는 것은 현급 의료위생자원의 배치와 사용 능률성을 높이고 ‘의료보험, 의료, 의약’의 협력 발전과 치리를 촉진하며 등급분류 진료질서 구축을 촉진하는 중요한 조치이다. ‘의견’은 긴밀형 현역의료공동체의 총액지불정책을 최적화하고 외래진료 만성질병 환자에 대해 인당지급을 탐색할 것을 제기했다. 종업원의료보험과 주민의료보험 지출 총액을 통합하여 현역내 외래진료, 입원 및 본지역, 타지역 치료시 비용을 전면적으로 결산할 수 있게 하고 자원의 일체화 통합을 추진하며 잔여자금이 기층으로 편향되여 의료공동체가 자원과 봉사를 하향 조정할 수 있도록 촉진한다.

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