국가의료보험국에서 발표한 ‘의료보험기금 사용 감독관리조례 실시세칙’이 4월 1일부터 실시되여 기금감독관리의 ‘경계선’을 일층 세분화했다.

세칙 내용 및 실시 배경

기금감독관리의 세분화 수준을 높인다. 세칙은 기금 사용, 감독관리, 법적 책임 등 면에서 세부규정을 제정해 기금 감독관리에 더 강력한 법적 제도적 근거를 제공한다.

례를 들어 의료보험 지급방식 개혁에서 나타난 과대진료, 고의적 중증분류, 분산입원, 비용전가 등 감독관리의 난점을 해결하기 위해 세부규정은 기금손실 인정, 기금손실시점 인정 및 기금손실 계산방법 등을 명확히 했다.

의료보험기금 감독관리는 협의처리, 행정처벌 및 형사 책임 추궁 등 여러 고리와 관련되여있다.

처벌 면에서 세칙은 관대처리와 엄정처벌을 결부하여 ‘일률적’인 처벌을 지양하고 경미한 위반시 처벌하지 않는 법률 적용기준과 최초 위반시 신중하게 처벌하는 방식을 명확히 했다. 처음 법을 위반하고 위해 결과가 경미하고 적시에 시정할 경우 행정처벌을 부과하지 않을 수 있다.

두가지 류형의 보험사기행위 중점 단속

이번 세칙은 ‘차량픽업, 비용감면, 약품 구매시 쌀, 밀가루, 기름 증정’ 등 방식으로 보험사기를 감행하는 문제와 약품 재판매, ‘회류약품’ 불법매매 등 문제를 중점적으로 단속한다.

지정의료기구가 설득, 가짜광고, 비규칙적인 비용 감면, 추가 재물이나 봉사 제공 등 방법을 통해 다른 사람을 사칭하거나 허위진료, 약품구매를 유도하는 경우 보험사기로 인정할 수 있다.

보험가입자의 경우 다른 사람이 보험사기를 저질렀다는 것을 알면서도 여전히 의료보험기금 사용과 관련된 활동에 참여하고 재물을 증정하거나 비용을 감면받거나 추가봉사를 제공한 경우 보험사기로 처벌될 수 있다.

‘회류약품’의 혼란에 대해 세칙은 명확한 정의를 내렸다. 례를 들어 보험가입자가 의료보험기금이 이미 지급한 약품, 의료소모품, 의료봉사항목 등을 재판매한 경우 이를 재판매행위로 인정할 수 있다.

세부규정은 개인이 의료보험기금을 불법적으로 사용하는 일반적인 상황을 세분화하고 명확히 했다. 여기에는 대우 중복향수, 타인의 의료보험대우 대리 향수, 본인의 의료보험 증명서류를 대여하여 불법적으로 리익을 챙기는 것, 사실을 허위로 꾸며 각종 의료보험대우를 사취하는 것 등이 포함된다.　

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